夜已深，淮安某醫院內科病區走廊安靜靜謐。“您好，我們是淮安經濟技術開發區醫保辦的工作人員，現在對你們醫院住院病人情況進行檢查。”兩名佩戴醫保稽查胸卡的工作人員向醫院的工作人員出示身份證明及稽查文件，并在工作人員配合下對照住院記錄對住院病人一一核對。自2020年起，淮安市全轄各醫保定點醫院不定期開展“掛床住院”夜間突擊檢查，嚴厲打擊“三假”病人及虛假住院、掛床住院等違法違規行為。在各定點醫療機構住院部，檢查組通過清點住院人數、查看住院病例、核對人卡信息、現場調查病人情況等方式深入醫院和病房，對在院病人及病情的真實性進行詳細核查。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，各地危害醫保資金安全的案件頻發，如何配合相關部門堅決守住醫保基金安全底線，是中國人壽保險股份有限公司淮安市分公司（以下簡稱“中國人壽壽險淮安市分公司”）醫保項目共管聯辦工作的重要課題。2020年以來，中國人壽參與淮安市8個縣區的醫保基金監管項目（以下簡稱“共管聯辦”項目），始終以為廣大市民提供最便捷的醫保服務，協助地方政府高效、安全管理醫保資金為己任，從零開始組建服務隊伍，四年來不斷探索、實踐、創新、提高，逐步構建標準化服務流程，完善醫保資金使用審核制度。
組建高效優質醫保服務隊伍
中國人壽壽險淮安市分公司根據醫保共管人員要求，嚴控標準和程序，招聘了一批具有醫學專業、計算機專業和財會專業人員，在8個縣區組建了一支近百人的專業服務隊伍，構筑“智能核查+稽核巡查+醫療專家+飛檢系統”的線上、線下醫療費用監管體系，協同參與醫保基金監管，有效提高了醫保服務品質和監管專業水平，實現醫保基金安全高效運行。
持續提升專業化服務水平
為了打造一支專業強、服務好的醫保服務人員隊伍，中國人壽壽險淮安市分公司結合業務特點，專門制定了醫保經辦人員隊伍的培訓計劃，并形成制度。每季度邀請醫保、醫療專家對醫保經辦人員進行醫療康復知識、醫保政策、稽查方法、風險防控等培養，持續提升其專業素養和服務水平。同時，適時組織優秀經辦人員赴省內外開展交流學習，激勵經辦人員隊伍爭優評先、開拓眼界、勇于創新。經過實踐，結合實際運行情況，中國人壽壽險淮安市分公司出臺了《淮安市基本醫療保險“共管聯辦”業務經辦人員管理辦法（暫行）》，從崗位設置、工作職責、薪酬福利與績效考核等方面加強對經辦人員的管理與考核，有效提升了“共管聯辦”項目的規范性。
構筑監管體系，完善稽查機制
為保障監管稽查工作科學有序、創新高效，中國人壽壽險淮安市分公司充分發揮企業資源優勢，牽頭組建了包括神經外科、胸外科、心血管內科、消化內科、呼吸內科等核心科室學科帶頭人的醫療專家團隊，自承辦“共管聯辦”項目以來，協助縣區醫保部門開展醫療機構病案評審共32062份病案，及時發現違規使用醫保基金1612.85萬元，有效維護了醫保基金安全，保護了廣大參保市民的利益。公司配合醫保部門打造了具有淮安特色的“智能核查+稽核巡查+醫療專家+飛檢系統”的線上、線下醫療費用監管體系，按照“3331”稽核方式，利用大數據、人工智能等技術手段對包括參保人、醫療機構、醫師等進行“事前、事中、事后”的稽核管控，共同開展全方位的稽核巡查，有效提升基金監管水平和基金運行效率。
搭建智能化監管系統
信息化、智能化是現代社會公共服務的趨勢和方向，為不斷強化醫保基金監管信息化應用，中國人壽壽險淮安市分公司投入30余萬元與萬達信息研發了一套智能監管模塊系統，實現了實時、高效、準確地對部分違規使用醫保基金行為進行監管，保障醫保基金的安全和可持續發展。目前，該項目仍在持續更新升級，不斷擴大監管覆蓋范圍。
多年來，中國人壽壽險淮安市分公司努力探索、積極創新，持續加大投入，不斷賦予“共管聯辦”項目新內涵，堅持為廣大參保市民提供更加專業快捷的醫保服務，也為商保機構參與醫保基金監管工作探出了一條可行之路。
通訊員 周潔
