自2013年以來，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險”）江蘇省分公司積極投身當地大病保險經辦服務，通過一系列創新措施顯著提高服務質量與效率，不僅提升了參保群眾的滿意度，也為當地醫療保障體系的完善與發展作出了重要貢獻。
深耕細作，打造高效服務體系
中國人壽壽險泰州市分公司積極響應泰州市醫保局號召，深入貫徹黨中央決策部署，充分發揮金融央企擔當，整合公司高質量隊伍和多服務網點等優勢資源，依托專業保險背景和快速響應能力致力于優化大病保險服務。2024年1-9月，公司服務參保人數超215萬，賠付16.88萬人次，賠付金額2.37億元，最高單次賠付金額59.05萬元。在醫保基金監管方面，公司成功中標泰州市醫保病案審核和協助現場檢查第三方監管服務項目，組建醫學專家庫，有效維護醫保基金安全并規范操作流程。
中國人壽壽險淮安市分公司同樣表現優異，中標大病保險項目以來，淮安市分公司建立了覆蓋全市各鄉鎮的服務網絡，吸納了一批具備醫學、計算機及財會背景的專業人才，組建起一支一百多人的高質量服務團隊。此外，還構建了“智能核查+稽核巡查+醫療專家”的線上線下結合式監管機制，極大提升了醫保服務品質及監管專業水平，累計協助醫保部門追回醫保基金本金近億元。
淮安市民李女士在單位體檢中查出乳腺腫瘤，輾轉淮安、上海進行治療，手術加后續放化療累計花費超過30萬元。“治療結束后，基本醫療報銷了17萬元，大病統籌報銷了9萬元，自己個人實際承擔約6萬元。”李女士介紹，大病醫療保險使得家庭從沉重的經濟壓力中解脫出來。中國人壽的網格服務人員在了解到她就醫情況后，專程上門宣傳了大病保險異地報銷政策。考慮到她術后康復行動不便，服務人員主動將醫療單據帶回進行報銷代辦，令她和家人在情緒上得到了很大的安慰。
創新引領，推動高質量發展
李女士提及的網格服務人員是中國人壽壽險淮安市分公司推動大病保險業務高質量發展的一項創新舉措，公司總經理柏根榮介紹，目前中國人壽壽險淮安市分公司組建了一支遍布全市各鄉鎮近千人的網格員服務團隊，日常主動上門為參保人宣傳政策、解讀保障內容，協助參保人報銷大病保險，同時還協助基金監管的外傷調查走訪工作。
位于淮安市淮安區淮城街道的恩來社區常住人口2.8萬余人，社區黨委全力打造黨風正、民風淳、社風好的溫暖社區。中國人壽壽險淮安市分公司健康保險部負責人介紹，公司與社區展開聯動，積極做好政策宣傳，讓社區群眾及時了解醫保報銷動態，為參保人提供全方位服務保障。在節假日，公司組織專職人員進社區、進廣場做好政策科普，遇到陰雨天氣，還會主動上門進行宣傳。
走進泰州市政務服務中心2樓會議室，中國人壽壽險泰州市分公司醫保專員們正在進行業務培訓交流會。截至2024年9月底，公司嚴要求高標準組建了綜合素質高、專業能力強的48人年輕醫保專員隊伍，駐點醫保大廳參與大病保險業務處理和政策宣傳。團隊嚴格執行“日匯報、周例會、月總結、季培訓和年度考核”制度，定期邀請醫保局科室專家、醫療機構主任醫師、中國人壽資深講師進行授課，確保培訓效果，培訓形式及內容多樣化，不斷提升團隊專業技能和服務水平。
此外，中國人壽壽險泰州市分公司獨家承辦了泰州市醫療保障公共服務“練兵比武”比賽，來自泰州市四市三區的7支代表隊合計35人參賽。泰州市5萬多市民通過“我的泰州”APP、網頁鏈接等方式觀看決賽直播，有效推動泰州市醫療保障事業高質量發展。
堅守初心，踐行社會責任
“大病保險業務經辦團隊積極響應泰州市醫保局提倡的‘店小二’服務精神，做到暖心辦：針對一老一小特殊群體，主動做好暖心代辦服務；延時辦：對特殊需求客戶，主動做好加班加點，緩解群眾燃眉之急；及時辦：業務日常及時高效辦理。”中國人壽壽險泰州市分公司健康保險部負責人介紹，截至目前，醫保專員服務質量零差錯、零投訴得到了醫保局和參保群眾的高度認可。
邱先生的哥哥是泰州市退休職工，目前定居上海且長期患病住院。每隔一段時間，邱先生都要往返泰州上海兩地進行醫療費用報銷，中國人壽壽險泰州市分公司駐醫保中心大病專員每次接待都能做到熱情、耐心，使邱先生產生賓至如歸的感受。最近一次，當邱先生趕至泰州時已是中午11點，為保證老人能在當天及時返回上海，大病專員主動延遲了下班時間，核報相關票據，忙到下午1點鐘左右，直至為老人把費用報銷完畢，并幫助老人解決了午飯問題。邱先生寫感謝信至泰州市醫保主管部門，對大病保險服務專員李雯、劉靜同志主動服務、盡職盡責、熱心為民、加班加點和無怨無悔的工作精神表示感謝。
在淮安市河下古鎮，中國人壽壽險淮安市分公司工作人員正在對市民劉女士進行外傷稽核。劉女士今年遭遇交通事故，全身多處骨折，扣除肇事車輛交強險和第三方責任險賠付后，大病保險也報銷了部分醫療費用。“上門稽核主要是確認案件真實經過，并且將各方責任賠付金額明細告知群眾，避免因工傷案件導致醫保基金不合理支出，進一步宣傳好大病保險政策。”工作人員介紹，醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，中國人壽壽險淮安市分公司大病保險團隊持續強化審核力度，通過電話溝通、查房詢問、實地走訪等多元化調查手段全面核實參保人員受傷經過，嚴格甄別外傷性質。2018年至今，僅淮安區外傷調查就有5177件，涉及總醫療金額1.2億元，拒賠不符合醫療保險政策范圍的案件1498件，拒賠醫療金額為3600余萬元。公司嚴守醫保基金安全防線，外傷稽核工作成效得到政府部門高度認可，護航醫保基金安全可持續發展的同時確保每個家庭得到公正、公平的保障。
長期以來，中國人壽始終牢記保險行業頭雁的責任與使命，堅持以人民為中心的發展思想。為廣大參保人員提供便利的同時，擔起協助政府職能部門加強醫保基金監管的重要職責。展望未來，中國人壽壽險駐蘇機構將繼續秉承“穩中有進”的原則，鞏固現有市場地位的同時不斷探索新的業務模式和服務方式，為江蘇群眾提供更多元化、個性化的健康保障解決方案，以實際行動助力江蘇醫療保障體系建設邁向更高水平，共同譜寫醫療保障事業發展新篇章。
通訊員 李嘉偉
